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一、華西牙科根管治療介紹
四川大學(xué)華西口腔醫(yī)(學(xué))院始建于1907年的成都仁濟(jì)牙科診所;1912年擴(kuò)建為牙癥醫(yī)院;1917年建立華西協(xié)合大學(xué)牙學(xué)院，是中國(guó)第一所高等口腔醫(yī)學(xué)院校;1928年仁濟(jì)牙癥醫(yī)院遷至華西壩，更名為華西協(xié)合大學(xué)口腔病院;1951年更名為華西大學(xué)口腔病院。根管治療術(shù)是該醫(yī)院的主要治療類(lèi)目，有比較成熟的技術(shù)。
根管治療術(shù)又稱(chēng)牙髓治療，是牙醫(yī)學(xué)中治療牙髓壞死和牙根感染的一種手術(shù)。該手術(shù)保留了牙齒，因而與拔牙術(shù)互補(bǔ)。手術(shù)繁瑣，一般要2-4次就診才能完成。病人要承受的痛苦也較大。
關(guān)于“牙髓治療方法”的爭(zhēng)論已經(jīng)持續(xù)了1個(gè)多世紀(jì)。人們不斷產(chǎn)生新想法，迎接新挑戰(zhàn)，發(fā)展新材料，提出新技術(shù);同時(shí)，一些錯(cuò)誤也被一再重復(fù)，有些治療還在完全依靠個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)。在這段時(shí)期，這個(gè)被認(rèn)為“小而不重要的組織”，一直在重復(fù)著歷史，這促使我們選擇了一種不同的方法——一條前人很少走過(guò)的路。隨著對(duì)根管解剖系統(tǒng)的深入了解，其中有些方法和路徑被證明為不可行、無(wú)用、偏離方向或沒(méi)有出路;有的方法是明顯的進(jìn)步，有的卻是退步;有的方法具有創(chuàng)造性，有的僅僅是重復(fù);有的基于生理學(xué)基礎(chǔ)，而有的僅僅依靠經(jīng)驗(yàn)。在新千年到來(lái)之際，我們不僅需要重溫這些不同的方法和路徑，同時(shí)還要吸取過(guò)去幾個(gè)世紀(jì)的歷史經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)——因?yàn)樗寡浪璨W(xué)(endodontology)和牙髓學(xué)(endodontics)發(fā)展變得完全不同了。
二、根管治療的三個(gè)步驟
治療步驟
第一步：根管預(yù)備階段
在根管預(yù)備之前還要進(jìn)行根管治療術(shù)的術(shù)前評(píng)估、髓腔預(yù)備和工作長(zhǎng)度的測(cè)定，其次才是根管預(yù)備的階段。根管預(yù)備的方法有兩種，根據(jù)選擇器械的不同，則有不同的預(yù)備方法。做根管治療術(shù)的根管預(yù)備工作，需要強(qiáng)調(diào)的是，由于根管系統(tǒng)是很復(fù)雜的，任何器械和任何方法的預(yù)備都不能到達(dá)整個(gè)根管系統(tǒng)，所以機(jī)械預(yù)備和化學(xué)預(yù)備的結(jié)合非常重要。
第二步：根管消毒階段
在根管治療術(shù)中，專(zhuān)家建議活髓牙或感染僅限于冠髓的患牙可以采用一次法，其他的可以行根管封藥。
第三步：根管充填階段
在根管治療術(shù)中，進(jìn)行根管填充時(shí)，要把握充填時(shí)機(jī)，一般是在無(wú)自覺(jué)癥狀，無(wú)明顯叩疼，根管內(nèi)無(wú)異味，無(wú)滲出，無(wú)急性尖周炎癥狀即可充填，不必等到所有癥狀消失，也不一定等待瘺管完全愈合，反復(fù)的封藥容易對(duì)尖周造成更大刺激。充填的方法，冷牙膠側(cè)方加壓法仍是主流，熱牙膠是未來(lái)趨勢(shì)。
三、根管治療手術(shù)的缺點(diǎn)
缺點(diǎn)
可能失敗，消毒不徹底導(dǎo)致牙髓腔再次感染，導(dǎo)致需要拔牙。具有4根根管的臼齒，第四根根管容易被錯(cuò)過(guò)，導(dǎo)致失敗。另外形狀異常的根管，消毒充填過(guò)程中也可能不徹底。
根管治療手術(shù)失敗后不一定需要拔牙。
根管治療迄今仍是牙髓和根尖周病的主要方法。因此人們非常關(guān)注根管治療的療效，尤其是一些經(jīng)過(guò)高標(biāo)準(zhǔn)治療仍然失敗的原因一直深受醫(yī)師的關(guān)注。究其原因歸納起來(lái)有以下幾方面：
解剖學(xué)因素，包括側(cè)支根管、副根管、根尖分歧和根尖分叉等;
治療過(guò)程中的醫(yī)源性因素如根管側(cè)穿未發(fā)現(xiàn)，根管超填，冠部封閉狀態(tài)欠佳和治療過(guò)程中紙尖、棉捻的遺留等;
根管內(nèi)微生物感染未得到控制，近年來(lái)根管外的感染尤其受到學(xué)者們的關(guān)注。
目前對(duì)于根管失敗的再治療，首選仍是保守性根管治療，即通過(guò)分析失敗原因選擇合理的根管治療手段，如超聲、激光、微波等，選擇對(duì)根管細(xì)菌敏感的藥物處理根管，采用垂直的熱加壓充填技術(shù)充填側(cè)支根管、副根管等。在保守治療無(wú)效的情況下，可以考慮根尖手術(shù)，但要嚴(yán)格地掌握適應(yīng)征和禁忌癥。根管治療失敗的再治療成功率，采用保守治療約為66%，失敗率為23%，根尖手術(shù)成功率為59%，失敗率為19%，二者之間無(wú)顯著性差異。
四、根管解剖的介紹
熟練掌握牙齒根管解剖系統(tǒng)基礎(chǔ)知識(shí)是保證根管治療術(shù)取得良好效果的前提條件。為了完成根管清理、根管消毒和根管充填，必須充分地掌握牙根的形態(tài)和根管的解剖，尤其是要了解根管形態(tài)上的變異。
髓腔形態(tài)
1、概念：髓腔分為兩部分:髓室通常是指位于牙冠內(nèi)的部分;根管是指位于牙根內(nèi)的部分。根管末端開(kāi)口處，稱(chēng)為根尖孔，此孔為牙髓神經(jīng)、血管、淋巴管的通道。
因?yàn)檠例X的頰舌徑大于近遠(yuǎn)中徑，所以髓腔的形態(tài)也是這樣，呈卵圓形橫截面。根管的直徑向根尖孔方向逐漸減小，最狹窄處在離根尖孔1.0一1.5mm處，這一點(diǎn)稱(chēng)之為根尖狹窄區(qū)，恰好位于根管內(nèi)牙本質(zhì)和根管內(nèi)牙骨質(zhì)交界處。
2、根尖孔的位置和形態(tài)：根尖孔為根管內(nèi)血管、神經(jīng)、淋巴與牙周的通道，一般多在根管的末端，但有的在根尖的唇、舌、近中、遠(yuǎn)中側(cè)，與牙體長(zhǎng)軸成一定角度。在進(jìn)行根管預(yù)備時(shí)，根尖區(qū)預(yù)備的界限是根據(jù)根尖狹窄區(qū)的位置而定的，在根管預(yù)備和根管充填時(shí)，只要不超出這一區(qū)域就不會(huì)損傷根尖周組織。大量研究表明，根尖孔的位置極少是在解剖學(xué)的根尖處。根尖孔和根尖最末端一般相距0.20一2.00mm。根尖狹窄區(qū)一般離根尖孔0.5一1mm。理論上來(lái)說(shuō)，它是根管治療的自然終止點(diǎn)。要保證根管治療的遠(yuǎn)期療效，在治療過(guò)程中，必須保證根尖狹窄區(qū)的完整。
在臨床操作中，可能存在根尖狹窄區(qū)缺失，這種情況可能是發(fā)育未完成的牙齒根尖狹窄區(qū)尚未形成，或是因長(zhǎng)期存在的根尖周損害而吸收造成。另外，根尖狹窄區(qū)可能因醫(yī)源性的因素而被破壞(如工作長(zhǎng)度確定得不準(zhǔn))或是被術(shù)者有目的的擴(kuò)大(如促進(jìn)根尖膿腫從根管途徑排膿)。與髓腔的增齡變化一樣，根尖區(qū)也有著同樣的增齡變化。根尖區(qū)由于繼發(fā)性牙骨質(zhì)的形成，使根尖孔、根尖狹窄區(qū)與根尖端的距離增大。
根管的應(yīng)用解剖
了解了髓腔解剖后，醫(yī)生在進(jìn)行牙體、牙髓和根尖周病的治療時(shí)，必須牢牢記住髓腔的解剖形態(tài)，防止并發(fā)癥的發(fā)生。
1、上頜前牙應(yīng)用解剖：首先是上頜前牙的髓腔在牙頸部最大，開(kāi)髓時(shí)從舌面窩入手，頸方向鉆入。其次是上頜前牙根管粗大，很少?gòu)澢苤委煏r(shí)操作便利，效果極好。
2、上頜前磨牙應(yīng)用解剖：先確定根管數(shù)目時(shí)，可采用斜行方向投照，應(yīng)用頰側(cè)物體投影規(guī)則協(xié)助診斷。然后雙根管者其根管分支較低，做根管治療時(shí)，應(yīng)注意尋覓根管口。特別是髓角發(fā)育較好的第一前磨牙，切不可將兩髓角的穿髓孔誤認(rèn)為兩根管口。
3、上頜磨牙應(yīng)用解剖1.近中頰根根管窄小彎曲，且常有雙根管。做根管治療時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)確探尋根管口，并應(yīng)考慮到可能發(fā)生的變異。2.近中頰根多向遠(yuǎn)中彎曲，操作比較困難，遠(yuǎn)中頰根多向近中彎曲，兩根形狀同牛角樣。
下頜前牙應(yīng)用解剖
1、下頜前牙的雙根管多分布在唇舌向，在正面的x線(xiàn)片上，很難辨出雙根管，因此，可以改變投照方向加以辨別。在根管治療時(shí)，必須想到根管的數(shù)目，檢查根管的數(shù)目。
2、下頜切牙牙根細(xì)小，近遠(yuǎn)中徑小，根管壁薄，根管治療時(shí)，應(yīng)防止側(cè)穿根管的近中、遠(yuǎn)中壁。
下頜前磨牙應(yīng)用解剖
1、下頜第1前磨牙牙冠向舌側(cè)傾斜度大，頰尖位于牙冠中分，頰髓角突入頰尖，根管長(zhǎng)軸通向頰尖，故開(kāi)髓時(shí)，窩洞入口應(yīng)在溫面偏向頰尖處，才能保證與各根管形成近直線(xiàn)的通路。
2、下頜第1前磨牙的根管，其尖端部分細(xì)小，根管治療時(shí)，器械不易達(dá)到，必須堅(jiān)持從小號(hào)器械到大號(hào)器械的原則進(jìn)行根管預(yù)備。
下頜磨牙應(yīng)用解剖
1、髓室頂和髓室底相距很近，開(kāi)髓時(shí)要防止磨傷或磨穿髓室底。
2、根管形態(tài)變化較大，根管治療時(shí)，要仔細(xì)確定根管形態(tài)和根管數(shù)目。